Funktionsstörungen der Blase

Das Trockenwerden des Kindes hängt von seiner Entwicklung ab und ist individuell verschieden. Die Genetik spielt dabei eine Rolle.
Von der reflektorischen Miktion beim Säugling bis hin zur vollständigen Entleerung der Blase, dem bewussten Zurückhalten, aber auch willkürlichen Einleiten der Miktion vergehen 3-6 Jahre.
Beim Kind unterscheiden wir zwischen Harninkontinenz (Harnverlust am Tag) und Enuresis nocturna (Bettnässen).

Bei der Harninkontinenz kommt es zum unwillkürlichen Urinabgang, wobei die Störung objektiv feststellbar sein muss.
Es wird zwischen funktionell oder organisch bedingter Inkontinenz unterschieden.

Funktionelle Inkontinenz

  • Urge-Syndrom / instabile Blase: Es besteht ein imperativer Harndrang bei meist kleiner Blasenkapazität. Es kommt zu Kontraktionen des Blasenmuskels während der Füllungsphase.
  • Dysfunctional Voiding: Dabei handelt es sich um eine mangelnde Koordination des Beckenboden- und Blasenmuskels während der Blasenentleerung. Der Beckenboden ist dabei angespannt. Es kommt zu Resturin und in der Folge zu Harnwegsinfekten und Inkontinenz.
  • Lazy Bladder Syndrom: Die Blasenkapazität ist gross mit schwachem oder fehlendem Harndrang. Die Blasenentleerung geschieht 1-2x täglich. Der Einsatz der Bauchpresse ist nötig, um die Blase entleeren zu können. Oft Resturin und rezidivierende Harnswegsinfektionen.
  • Stressinkontinenz: Unwillkürlicher Urinabgang bei körperlicher Belastung (Husten, Niesen, Lachen etc.), wobei der Abdominaldruck den urethralen Verschlussdruck überschreitet.

Organische Inkontinenz

Bei neurogenen Störungen oder strukturell bedingt.

Sonderformen der Harninkontinenz

  • Blasenreifungsverzögerung
  • Labiensynechie ♀: Adhäsion/Zusammenkleben der kleinen Schamlippen.
  • Reflux in die Vagina ♀: Vesico-vaginaler Reflux
  • Daytime Frequency Syndrome
  • Giggle Incontinence: Harnverlust beim Lachen, v.a. allem bei ♀ ab dem Alter von 5 Jahren, am meisten vorkommend um der Pubertät. Teilweise oder ganze Blasenentleerungen.

Enuresis nocturna

Von Enuresis (Einnässen) spricht man ab einem Alter von 5 Jahren. Die Mindestdauer des Bettnässens muss 3 Monate betragen, die Häufigkeit 2x/Monat bei Kindern jünger wie 7 Jahre und 1x/Monat bei älteren Kindern.

Wir unterscheiden zwischen primärer und sekundärer Enuresis

  • Die primäre isolierte, monosymptomatische, Enuresis nocturna ist gekennzeichnet durch tiefen Schlaf, schwere Erweckbarkeit, Veränderungen in der Ausschüttung des Antidiuretischen Hormons (ADH). Überwiegend genetisch bedingt.
  • Die sekundäre Enuresis nocturna ist definiert als ein Rückfall nach einer trockenen Phase von mindestens 6 Monaten. Erhöhte Rate von psychischen Begleitsymptomen.

Jedes Kind mit Inkontinenzproblemen sollte in einem Kinder-Kompetenzzentrum abgeklärt werden.
Die Behandlung wird, je nach Untersuchungsresultat, medikamentös oder kinderphysiotherapeutisch durchgeführt.
Eine psychologische/psychiatrische/psychotherapeutische Begleitung kann notwendig sein.

Funktionsstörungen des Darms

Funktionsstörungen des Darmes sind sehr belastend für Eltern und Kind. Kaum eine gesundheitliche Störung wird gleichermassen tabuisiert und ist, besonders bei den Eltern, verbunden mit hohem Leidensdruck. Die betroffenen Kinder schämen sich und ihre Lebensqualität ist deutlich eingeschränkt.
1-3% aller Schulkinder koten ein.

Enkopresis (Einkoten)
Die Enkopresis wird als willkürliches oder unwillkürliches Absetzen von Stuhl an nicht dafür vorgesehenen Stellen ab einem Alter von 4 Jahren nach Ausschluss organischer Ursachen definiert.

Subformen:

Enkopresis mit Obstipation: Seltener Stuhlgang auf der Toilette, grosse Stuhlmengen, oft nicht normale Stuhlkonsistenz, Schmerzen, verlängerte Colon-Transitzeit, veränderte Compliance des Rectums (Enddarms)

Enkopresis ohne Obstipation:
Täglicher Stuhlgang auf der Toilette, kleine Stuhlmengen, normale Stuhlkonsistenz, eher keine Schmerzen, Colon-Transitzeit ist unverändert.

Toilettenverweigerungssyndrom:
Kleinkindalter, Weigerung, auf der Toilette oder dem Töpfchen Stuhl abzusetzen, verlangen nach Windel für Defäkation, häufig Stuhlretention in der Vorgeschichte, Risikofaktor für spätere Obstipation und Enkopresis.

Toilettenphobie:
Vermeidung von Toilette für Miktion und Defäkation, phobische Symptome.

 Physiotherapeutische Ansätze:

  • Körper-Wahrnehmungsübungen
  • Beckenbodenarbeit, spielerisches Kennenlernen des Beckenbodenmuskels in seiner Funktion (Kontraktion und Relaxation)
  • Toilettentraining
  • Biofeedback mit Oberflächenelektroden

Kongenitale (angeborene) Störungen

Kongenitale Störungen, die entweder sofort nach der Geburt oder im Verlaufe der Jahre diagnostiziert werden können.

Blasenextrophie 
Während der embryonalen Entwicklung kommt es zur Entwicklungsstörung der Kloakenmembran. Dies führt zu einem Defekt der vorderen unteren Bauchwand mit nach aussen hin offener Harnblase, klaffender Symphyse, bei Knaben Epispadie (Spaltung der Harnröhre entlang des Penisrückens) und bei Mädchen gespaltener Klitoris und Harnröhre.

Das Neugeborene mit Blasenextrophie ist ein urologischer Notfall; innerhalb von 24 – 72 Stunden muss der primäre Blasenverschluss durchgeführt, die Symphyse adaptiert und die Bauchwand verschlossen werden. Später folgen Rekonstruktionsoperationen des Genitales und Herstellung der Kontinenz.

Ektoper Ureter
Harnleiter, der nicht korrekt in der Blase mündet. Der ektope Ureter kann in der Blase selber, z.B. im Blasenhals- oder Sphincterbereich, bei Mädchen in der Urethra oder Vagina, bei Knaben in der Nähe der Prostata, Samenblase oder des Samenleiters münden. Gehäuft vorkommend bei Doppelniere.

Spina bifida (offener Rücken)

Es handelt sich um eine Neuralrohrfehlbildung, entstanden zwischen dem 22. – 28. Tag in der embryonalen Entwicklung, meist lumbal oder sakral, selten thorakal. Es kommt zu einer kompletten oder inkompletten Querschnittlähmung mit Beeinträchtigung der Blasen- und Darmfunktion, Arnold-Chiari-Anomalie (Fehlbildung im Kleinhirn) mit daraus folgendem Verschluss-Hydrocephalus.

Grosse Bedeutung kommt der Fetal-Chirurgie zu, die seit 2010 im Kinderspital Zürich durchgeführt wird und somit Einfluss nehmen kann auf die nachgeburtliche Prognose und Lebensqualität der Kinder. Insbesondere kann durch einen fetalen Eingriff das neurologische Niveau um mehrere Levels angehoben werden und es reduziert sich die Shuntwahrscheinlichkeit von praktisch 100% (bei postnataler Versorgung) auf ca. 40-50% (bei fetaler Versorgung).

Analatresie

Fehlbildung des Enddarms und fehlen des Anus.

Etwas die Hälfte der Kinder haben zusätzliche Fehlbildungen im Urogenital- und Magendarmtrakt, Herz, Oesophagus, Wirbel, Extremitäten.

Stuhlinkontinenz und Obstipation kommen bei vielen Kindern vor. Dabei muss zwischen hohen und tiefen Analatresien unterschieden werden. Bei tiefen Analatresien liegt immer eine perineale Fistel vor. Bei hohen Analatresien besteht eine Fistel nach innen, z.B. in die Blase, Urethra etc. Die Prognose ist bei tiefen Analatresien betreffend Kontinenz bedeutend günstiger als bei hohen Analatresien.

M. Hirschsprung (Aganglionose)
Durch Fehlen von Nervenzellen in der Darmwand kommt es zur Engstellung des Enddarmes. Dadurch resultiert eine Obstruktion und es kommt in der Folge zur Darmerweiterung (Megacolon) des gesunden Darmes. Die primäre Therapie ist immer eine chirurgische, wobei das Darmstück mit fehlenden Nervenzellen entfernt wird. Oft ist auch die Mobilität im übrigen Darm nicht völlig normal, weshalb es auch nach erfolgreicher Operation im späteren Verlauf erneut zur Obstipation kommen kann.

Die physiotherapeutischen Massnahmen richten sich nach den postoperativen Symptomen und kommen, wenn überhaupt, erst Jahre später zum Einsatz.